안녕하세요, 법률사무소 완봉입니다.
환수 고지서에 적힌 금액이 크다고 해서 곧바로 받아들일 필요는 없습니다. 반대로 실제 진료를 했다는 사정만으로 환수처분이 잘못되었다고 단정하기도 어렵습니다. 중요한 것은 어떤 진료일자·수가코드·급여기준을 근거로 환수금이 계산되었는지를 개별 청구 건별로 확인하는 일입니다.
국민건강보험법 제57조 제1항에 따르면, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해서는 국민건강보험공단이 그 비용 상당액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.
여기서 ‘부당한 방법’은 허위 진료기록을 작성한 경우에만 한정되지 않습니다. 대법원은 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 숨기지 않았더라도, 건강보험 관련 법령과 하위 규정상 지급받을 수 없는 비용을 청구해 받은 경우에는 환수 사유가 될 수 있다고 보았습니다.
따라서 “환자를 실제로 진료했다”는 설명만으로는 충분하지 않을 수 있습니다. 실제 진료가 있었는지, 해당 수가를 청구하기 위한 요건이 충족되었는지, 환수 대상과 금액 산정이 맞는지를 나누어 검토할 필요가 있습니다.
고지서를 받았다면 다음 항목을 별도로 정리하는 것이 좋습니다.
처분청과 처분 명칭
보험급여비용에 관한 공단 처분인지, 요양급여비용에 관한 심사평가원 처분인지 확인해야 합니다. 처분청에 따라 이의신청 기관이 달라질 수 있으므로, 조사기관이나 자료 요청기관만 보고 제출처를 판단해서는 안 됩니다.
환수 대상 기간
대상 기간이 수개월 이상이라면 전체 기간을 한 덩어리로 보지 말고 월별·진료일자별로 나누어 확인하는 편이 좋습니다. 인력 배치, 장비 상태, 신고 내용 등은 기간 중 달라질 수 있기 때문입니다.
진료일자·환자별 명세·수가코드
환수 산정내역의 진료일자와 수가코드가 실제 청구 명세와 일치하는지 확인해야 합니다. 수가코드는 건강보험 진료비를 청구할 때 사용하는 행위·처치 등의 코드입니다.
환수 사유
단순 청구 오류인지, 급여기준 위반인지, 인력·시설·장비·신고·절차 요건 문제인지 구분해야 합니다. 사유가 포괄적으로 기재되어 있다면, 어느 기준을 어느 청구 건에 적용했는지 확인할 자료를 검토할 필요가 있습니다.
환수 대상 건마다 아래와 같은 방식으로 자료를 나란히 정리해 볼 수 있습니다.
| 대조 항목 | 확인할 자료 | 확인 내용 |
|---|---|---|
| 청구자료 | 요양급여비용 청구 명세 | 진료일자, 수가코드, 청구 횟수, 청구 금액 |
| 진료기록 | 진료기록, 처치·검사 관련 기록 | 실제 진료·처치 내용과 청구 내용의 연결 여부 |
| 요건자료 | 인력·시설·장비·신고 관련 자료 | 해당 기간에 급여기준상 요건을 갖추었는지 |
특정 수가가 환수 대상이라고 하여 진료기록에 처치 내용이 있는지만 확인해서는 부족할 수 있습니다. 처분 사유가 인력, 장비, 시설 또는 신고 요건에 관한 것이라면, 해당 청구기간의 근무자료·장비 관련 자료·신고자료도 함께 살펴봐야 합니다.
대법원은 요양급여 적용기준과 방법에 관한 고시가 상위법령의 위임에 따른 세부 기준으로서 대외적 구속력을 가질 수 있다고 본 바 있습니다. 다만 다른 행정법령 위반 사실이 있다는 이유만으로 언제나 건강보험법상 환수 사유가 되는 것은 아니며, 급여기준의 내용과 취지, 환수 필요성 등을 함께 고려해야 합니다.
국민건강보험법 제57조에 따른 징수는 잘못 지급된 요양급여비용을 원래 상태로 돌려놓는 성격의 처분으로, 법원은 원칙적으로 재량행위가 아닌 기속행위로 보고 있습니다. 즉, 기관의 어려운 사정보다 먼저 개별 청구 건이 환수 대상인지와 금액 계산이 맞는지를 확인하는 것이 중요합니다.
다음 사항을 건별로 표시해 보세요.
자료가 많다면 ‘일치’, ‘추가 확인’, ‘이견’으로 구분한 표를 만드는 방법이 유용합니다. 이견이 있는 건은 고지서 산정내역, 청구 명세, 진료기록의 해당 부분을 함께 표시해 두면 쟁점을 보다 명확히 정리할 수 있습니다.
공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있다면, 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서 또는 전자문서로 이의신청을 할 수 있습니다. 다만 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 원칙적으로 이의신청을 제기할 수 없습니다.
이의신청 결정에 불복하는 경우에는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 검토할 수 있으며, 이 경우에도 90일·180일 기준이 준용됩니다.
한편 취소소송은 원칙적으로 행정심판을 거치지 않고 제기할 수 있습니다. 취소소송은 처분을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내에 제기해야 합니다.
기한 계산에서는 고지서 작성일보다 실제로 처분을 안 날이 문제 될 수 있습니다. 따라서 송달 봉투, 전자문서 수신 내역, 고지서 원본과 산정내역은 보관하는 것이 좋습니다.
심사평가원은 요양급여비용 심사와 적정성 평가를 위해 진료기록이나 의약품 공급 관련 자료 등을 요청할 수 있습니다. 요청서에 기재된 자료제공 근거, 사유, 대상자, 대상 기간, 제출기한, 제출자료를 기준으로 준비하되, 환수 고지서의 대상 기간과 수가코드에 연결해 정리하는 것이 좋습니다.
진료기록은 중요한 자료이지만, 그것만으로 결론이 나지는 않습니다. 처분 사유가 청구 요건, 인력, 시설, 장비, 신고 또는 절차 요건에 있다면 해당 요건을 충족했다는 별도 자료가 필요할 수 있습니다.
환수 산정의 기초가 된 개별 청구 건마다 사실관계와 적용 기준이 다를 수 있습니다. 따라서 이견이 있는 진료일자와 청구 건을 특정하고, 그 근거 자료를 함께 정리하는 방식으로 검토할 수 있습니다.
이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회 심판청구를 검토할 수 있습니다. 또한 취소소송은 원칙적으로 행정심판을 거치지 않고도 제기할 수 있습니다. 다만 절차별 기간은 별도로 확인해야 합니다.
환수 고지서의 적법성은 처분서의 구체적인 사유, 환수 산정내역, 청구자료, 진료기록 및 해당 기간의 요건 충족 자료에 따라 판단됩니다. 구체적인 사안에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 고지서와 관련 자료를 함께 검토하는 것이 필요합니다.
법률사무소 완봉에서는 의원·치과의원·한의원의 요양급여 환수처분과 관련하여 처분 근거 및 자료 대조, 이의신청·심판청구·행정소송 검토에 관한 상담을 제공하고 있습니다. 고지서와 보유 자료를 바탕으로 검토가 필요하다면 02-6263-9093으로 문의하실 수 있습니다.
