안녕하세요, 법률사무소 완봉입니다.
현지조사 후 요양급여비용과 관련한 업무정지 처분 사전통지를 받으면, 환수 문제와 업무정지 문제를 어떻게 구분해 대응해야 할지 막막할 수 있습니다. 특히 진료기록부와 요양급여비용 청구서의 내용이 실제 진료와 다르다는 지적은 업무정지 처분사유와 연결될 수 있으므로, 청문기일 전 통지서와 조사자료를 기준으로 쟁점을 정리할 필요가 있습니다.
업무정지와 같은 권익제한 처분의 사전통지에는 일반적으로 다음 내용이 포함되어야 합니다.
국민건강보험법 제98조는 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우, 거짓 보고나 거짓 서류 제출, 관계 공무원의 검사·질문에 대한 거부·방해·기피 등이 있는 경우 보건복지부장관이 1년 범위에서 업무정지를 명할 수 있도록 정하고 있습니다.
통지서를 받았다면 그 내용을 그대로 옮겨 처분사유별 검토표를 만드는 방법을 고려할 수 있습니다. 대상 진료기간, 문제로 지적된 진료행위, 청구 항목, 조사기관의 판단을 항목별로 적고, 이에 대응하는 진료기록과 청구자료를 연결하는 방식입니다. 통지서에 적힌 처분사유를 중심으로 사실관계와 자료를 정리하는 것이 우선입니다.
의료인은 진료기록부 등 진료에 관한 기록을 갖추고 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하여 서명해야 합니다. 의료기관 개설자 등은 진료기록부를 10년간 보존해야 합니다.
청문에서 중요한 것은 많은 자료를 제출하는 것 자체보다, 문제 된 진료와 청구가 어떻게 연결되는지 설명하는 일입니다. 개별 진료 건마다 다음 자료를 한 묶음으로 정리해 볼 수 있습니다.
대법원은 요양급여비용 부당청구에 따른 업무정지 사건에서, 특정 진료행위가 건강보험 법령상 요양급여비용을 받을 수 없는 객관적 사정에 해당한다는 점을 행정청이 증명하면 된다고 보았습니다. 또한 ‘속임수’ 여부는 진료기록부와 요양급여비용 청구서 등이 실제와 다르게 작성·제출되었는지와 관련될 수 있다고 판단했습니다.
따라서 의견서에는 “어느 날짜의 기록 중 어떤 부분이 어떤 청구 항목과 연결되는지”를 구체적으로 적는 것이 도움이 될 수 있습니다. 반대로 기록에 공백이나 불명확한 부분이 있더라도, 기존 기록과 모순되는 내용을 사후에 작성하는 방식은 자료의 신뢰성 문제로 이어질 수 있어 신중해야 합니다.
부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해서는 업무정지와 별도로 국민건강보험공단이 해당 보험급여비용 상당액을 징수할 수 있습니다. 같은 현지조사에서 비롯된 사안이라도, 보험급여비용 징수와 업무정지는 별도의 문제로 다루어질 수 있습니다.
따라서 청문 의견서에서는 환수 또는 징수 금액만을 중심으로 설명하기보다, 업무정지 처분의 근거가 된 개별 행위에 대해 사실관계와 증빙자료를 정리하는 것이 필요합니다. 징수 관련 자료는 금액과 산정 대상 확인에 의미가 있을 수 있고, 업무정지 청문에서는 통지된 처분사유가 진료기록 및 청구자료와 부합하는지가 핵심 쟁점이 될 수 있습니다.
청문은 처분 전에 당사자의 의견을 직접 듣고 증거를 조사하는 절차입니다. 당사자는 청문에서 의견을 진술하고 증거를 제출할 수 있으며, 문서·장부·물건 등도 증거조사 대상이 될 수 있습니다.
청문이 실시되는 경우 행정청은 원칙적으로 청문 시작일 10일 전까지 청문 주재자, 청문 일시와 장소, 불출석 시 처리방법 등을 통지해야 합니다. 또한 청문 통지를 받은 당사자는 청문이 끝날 때까지 조사결과 문서와 처분 관련 문서의 열람 또는 복사를 요청할 수 있습니다.
조사기관이 어떤 자료를 근거로 처분사유를 판단했는지 확인한 뒤, 조사자료와 의료기관이 보관한 진료기록·청구자료를 비교해 보는 과정이 필요합니다. 정당한 사유 없이 청문기일에 출석하지 않거나 의견서를 제출하지 않으면, 추가 의견진술이나 증거제출 기회 없이 청문이 종결될 수 있으므로 기일과 제출기한을 확인해야 합니다.
진료기록만 제시하기보다, 문제 된 진료일의 기록과 해당 청구자료를 연결하고 통지서상 처분사유에 대한 설명을 함께 준비하는 편이 좋습니다. 자료의 양보다 쟁점별 연결이 중요합니다.
그렇지 않습니다. 보험급여비용 징수와 업무정지는 별도로 다루어질 수 있습니다. 업무정지 청문에서는 통지된 처분사유와 그 근거자료를 중심으로 의견을 정리해야 합니다.
청문 통지를 받은 당사자는 청문이 끝날 때까지 조사결과 문서와 처분 관련 문서의 열람 또는 복사를 요청할 수 있습니다. 청문 준비 전 확인할 필요가 있는 자료입니다.
청문에서는 의견 진술과 증거 제출이 가능하며, 문서와 장부 등도 증거자료가 될 수 있습니다. 다만 설명서는 객관적인 진료기록 및 청구자료와 모순되지 않는지 검토할 필요가 있습니다.
의료기관 업무정지 사안은 사전통지서의 문구, 조사자료, 진료기록, 청구자료 및 개별 사실관계에 따라 검토 방향이 달라질 수 있습니다. 이 글은 일반적인 법률정보를 제공하기 위한 것이며, 구체적인 사안에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.
법률사무소 완봉에서는 업무정지 청문을 앞둔 의료기관을 대상으로 통지서 검토, 조사자료 열람 요청, 의견서 및 증빙자료 구성 등에 관한 법률상담을 제공하고 있습니다. 도움이 필요한 경우 아래 연락처로 문의하실 수 있습니다.
